27 d'abril de 2017
Reseña del 24º Symposium Internacional sobre Actualizaciones y Controversias en Psiquiatría
El pasado 20 de abril daba inicio la 24ª versión de este interesante symposium, que este año se enfocaba sobre la aparente crisis que vive la psiquiatría en la actualidad. Por revisar algunas cuestiones tratadas de interés nos centraremos en algunos ponentes, no en todos.
El pasado 20 de abril daba inicio la 24ª versión de este interesante symposium, que este año se enfocaba sobre la aparente crisis que vive la psiquiatría en la actualidad. Por revisar algunas cuestiones tratadas de interés nos centraremos en algunos ponentes, no en todos.

Empezó como ya es costumbre de este symposium el profesor Berrios tratando de realizar algunas distinciones conceptuales sobre el concepto de crisis. Habló de sus orígenes etimológicos y de lo polisémico del término. Diferenció entre crisis de acuerdo a si aluden a la ontología, a la estructura y función o a la causalidad. Habló de la funcionalidad semántica del término y señaló un excesivo y contemporáneo uso retórico del concepto. Y mencionó también los usos y abusos que se hacen, como en otras ramas del conocimiento, del propio término. En este punto recomendó el libro de Myriam Revault D'Allonnes “La crise sans fin. Essai sur l’expérience moderne du temps”, para comprender la ”crisis”como metáfora en la era contemporánea. Y finalmente añadió algunas referencias tratando de señalar otros momentos históricos de crisis dentro de la psiquiatría y que no dejan de formar parte del propio discurso, aunque crítico, de la misma psiquiatría. En definitiva, ¿nueva crisis o los mismos problemas de la disciplina?¿problemas de fundamentos? ¿necesidad de revisar definiciones y clasificaciones? ¿crisis de la perspectiva biomédica? ¿crisis de fondos económicos y desorganización burocrática? Quizás algo de todo esto.

Richard Bentall, renombrado psicológo al que en alguna ocasión se la ha impuesto la 'temible' etiqueta de antipsiquiatra, estaba llamado a representar de alguna forma la posición de la existencia de esa crisis de la psiquiatría. Primero, diferenció el sentido negativo habitual del término del sentido de crisis como cuestionamiento del paradigma tradicional y replanteamiento de un nuevo paradigma para la comprensión y el trato con el objeto que nos ocupa. Apeló a Kuhn y al sentido positivo de tal replanteamiento ya en marcha desde hace tiempo. Aquí se refirió a estudios que evidencian nula o escasa mejoría desde la época victoriana en la vida de las personas diagnosticadas, y escasa mejoría de los tratamientos farmacológicos y psicológicos tradicionales. Para Bentall el principal problema radica en la clasificación de los trastornos psiquiátricos. Una clasificación con muy poca fiabilidad y con un efecto pernicioso evidente. Y de paso recordó el incremento exponencial de la comorbilidad con los renovados manuales diagnósticos DSM, la nula evidencia de variables etiológicas de ningún tipo (tampoco genéticas) y, eso sí y en tono jocoso, el aumento de ingresos para la APA por ventas de manuales DSM. Para afrontar la crisis nosotáxica expuso las alternativas en boga: el RDoC del NIMH, el HiTOP (una taxonomía de corte dimensional con mayor validez), la aproximación por síntomas más que por síndromes (en la que se posicionó explícitamente) y los modelos en red (referenciados en Borsboum & Cramer, 2013). En una poco explicada síntesis trató de hacer converger los 4 modelos a partir de una línea que iría de un nivel de procesos molecular a uno de síndromes molar, pasando por uno de síntomas y otro superior de redes. Finalmente, dos conclusiones. Uno, es necesario repensar las clasificaciones. Dos, es necesario hacer una psiquiatría más social.

Por su parte, Thomas Fuchs expuso desde una perspectiva fenomenológica las limitaciones del actual paradigma de aprehensión de lo mental y su afectación. Para hacerlo recurrió a la distinción entre las aproximaciones en 1ª, 2ª y 3ª persona. La hegemónica actualmente sería la objetivadora y positivista en tercera persona materializada especialmente el NIMH y la RdoC. Esta aproximación se caracterizaría por ser buscar la objetivación, fiabilidad y cuantificación, apoyarse en definiciones operativas y ofrecer una comprensión reduccionista. Sus limitaciones serían la negación de la subjetividad e intersubjetividad, la pérdida del contenido experiencial, la ausencia de un marco psicopatológico, el cortocircuitado entre síntomas descritos superficialmente y el nivel neurobiológico y una aproximación modular de las funciones cerebrales y mentales poco flexible para asumir la complejidad cerebral y mental. Esta perspectiva poco margen deja a los significados creados intersubjetivamente, a la subjetividad del terapeuta como parte del encuentro y a la parte psicosocial que no por no incluirla deja de existir y ser fundamental. Para contrastar ese enfoque expuso los principios, las características y las ganancias de los enfoques fenomenológico (1ª persona) y hermenéutico (2ª persona) e hizo un llamamiento sosegado al acompasamiento de la formación y las técnicas al objeto propio de la psiquiatría y la psicología.

Mario Maj en una sesión densa planteó la necesidad de mantener el diálogo entre la clínica y la neurociencia en el contexto de la crisis del modelo neokraepliniano ejemplificado por las actuales clasificaciones diagnósticas DSM o CIE y la aparición de la nueva clasificación RDoC que promueve el NIMH. Expuso los principales supuestos del modelo neokraepeliniano: existencia de entidades discretas, límites claros entre lo normal y lo patológico, esperanza de mejora de la validez de los diagnósticos con el estudio de diversos validadores, hallazgo de un mecanismo etiológico causal para cada entidad y desarrollo de intervenciones terapéuticas especificas. Prosiguió mostrando como la investigación desarrollada no ha avalado dicho modelo y cómo las diversas críticas conceptuales lo han ido socavando. Apuntó la necesidad de que las líneas de investigación futuras contemplen la contribución de aspectos relacionales, culturales así como la complejidad de las relaciones entre genética y ambiente desde modelos probabilísticos y no lineales.

En una línea parecida a Mario Maj, pero desde una perspectiva más ligada a la investigación que a la clínica, se expresó Peter McGuffin, abogando por no arrojar todo lo positivo aportado por el modelo neokraepliniano a la investigación y la clínica, ante el desafío que supone el paradigma de diagnósticos basados en paradigmas experimentales y disfunciones cerebrales de los RDoC. Expuso en primer lugar los pilares fundamentales de los RDoC: los trastornos son alteraciones de un espectro, el modelo es dimensional, basado en medidas fiables y válidas así como en muestreos amplios no basado en la distinción caso/control, integra los circuitos y los comportamientos, se basa en constructos en los que hay una sólida evidencia y el modelo no está ligado a definiciones fijas de los trastornos. Posteriormente mostró los problemas de dicho modelo entre los que cabria mencionar la distancia que lo separa de los fenómenos clínicos, las dificultades para delimitar lo normal y lo patológico así como las supuestas entidades naturales. Lo definió como pre-kraepeliniano y lo calificó de extremadamente complejo. Finalmente propuso vías de mediación entre ambos modelos.

El tercer dia del encuentro se inició con la conferencia de Pim Cuijpers sobre intervenciones preventivas en psiquiatría, ámbito en el que ha desarrollado gran parte de sus investigaciones. Tras aclarar algunas cuestiones sobre qué se entiende por prevención en salud mental, expuso argumentos para defender la tesis de que las intervenciones preventivas en psiquiatría están listas para poder ser aplicadas y que solamente se requiere voluntad política para poder empezar a implementarlas. Los argumentos se centraron por un lado, en el cálculo del ahorro económico que supondría llevar a cabo intervenciones principalmente psicoterapéuticas en grupos de riesgo de trastornos afectivos en comparación con lo que supondría tratar dichos casos. Por otro lado presentó tres ejemplos de ensayos clínicos que mostraban la eficacia de dichas intervenciones. Una eficacia que aunque modesta podía producir un ahorro significativo para los sistemas de salud público. Entre las intervenciones estudiadas mencionar la autoyuda guiada (guided self-help), el cuidado escalonado (stepped-care), la psicoterapia breve o la activación conductual. El ponente concluía que la prevención podía reducir la incidencia de trastornos afectivos entre un 22-50% y que la mejor opción era centrarse en grupos específicos (jóvenes, tercera edad,etc.).

Richard Bentall reapareció para tomar el relevo y exponer cuestiones relevantes en relación a las psicoterapias. La charla se inició planteando la cuestión metodológica abierta por Eysenck en 1952 sobre cómo sabemos que la psicoterapia funciona en comparación con la recuperación espontánea. El ponente planteó como dicha cuestión dio lugar a un intento de protocolización, creación de manuales y cuantificación de los resultados de las mismas que se mantiene hasta la actualidad, pero que frecuentemente se aleja de las condiciones reales de los pacientes. En dicho debate destacó aquellos que abogan por la importancia de los factores comunes a todas las psicoterapias. Prosiguió con un recorrido histórico por las intervenciones terapéuticas en trastornos mentales graves para llegar al abordaje centrado en síntomas o mecanismos concretos. Concluyó sosteniendo que las intervenciones psicoterapéuticas son efectivas pero también pueden ser perniciosas si hay una mala alianza terapéutica, que la psicoterapia es menos efectiva en los trastornos mentales severos que en otras dificultades pero no inefectiva del todo y que el gran debate sobre si unas psicoterapias son mejores que otras sigue sin resolverse. Finalmente y de acuerdo con su orientación, defendió la aproximación mediante técnicas dirigidas a mecanismos específicos.

Para terminar el symposium David Mohr nos acercó a las nuevas tecnologías en el terreno de la psiquiatría. Tras una entusiasta presentación del moderador, Miquel Casas, que se describió como fascinado por las nuevas tecnologías y sus insondables límites, Mohr inició su conferencia hablando casi de crisis de la salud digital mental. Expuso la necesidad de conseguir evidenciar la eficacia de las tecnologías terapéuticas y los problemas existentes a día de hoy a este respecto. Para resumir, el hiato entre investigación y práctica causado por tres factores principales. El primero, el abandono del aspecto humano. Y aquí recordó desarrollar los productos, pero sin olvidar que están incluidos en una prestación de servicios. Y es que sin aspecto humano la adherencia al tratamiento es escasa. El segundo factor, el diseño de las herramientas poco ajustado al objeto psiquiátrico. Y es que pedir a una persona con depresión que lea 50 minutos seguidos varias veces a la semana durante varias semanas algo, es ajustarse poco a la experiencia depresiva. El tercer y último factor fue el referente a las metodologías de investigación. Y aquí habló de los problemas para la generalización de las intervenciones por problemas del modo de obtener los reclutamientos en los estudios y el tipo de muestras de los ensayos. Finalmente planteó el error de tomar una app determinada como tratamiento de un síndrome cualquiera, para exponer la alternativa de las plataformas de apps como herramientas más útiles y adaptadas a nuestro campo. Para acabar recordó algunas características de las tecnologías (apoyándose en el libro de Kevin Kelly “The inevitable”) y apeló a un espíritu más innovador y creativo y que nos permitiese “desprendernos” de nuestras creencias tradicionales para avanzar en los nuevos desarrollos.
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