Des del Grup de Treball de l'ACPSM sobre Noves Tecnologies Aplicades a la Salut Mental hem elaborat un document que pretén assenyalar algunes qüestions que, si bé ja portaven temps debatent-se, s'han obert àmpliament durant el període de crisi sanitària pel COVID19.

Aquest treball no tanca res, al contrari, obre un espai de reflexió crítica i amb la voluntat de la recerca de l'evidència més forta i rigorosa possible per tal d'afrontar els canvis que es proposen des dels diferents actors implicats a la xarxa pública d'atenció a la salut mental.

El punt de partida d'aquest document (i del previ ja publicat (ENLACE http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v38n134/2340-2733-raen-38-134-0359.pdf)) i el focus central és la perspectiva clínica-assistencial, que considerem fonamental per qualsevol canvi implementat a la xarxa.

Esperem que sigui del vostre interès i que pugui suscitar un debat que creiem molt necessari i que per força ha de ser pausat i tenir el seu recorregut si volem copsar realment les conseqüències a la xarxa.

Actualización sobre telesalud mental durante la crisis del COVID-19

Desde el inicio de la pandemia por COVID-19 se han publicado multitud de artículos comentando las posibilidades de la aplicación de las nuevas tecnologías al campo de la salud mental. Observamos que muchos están aprovechando la crisis sanitaria para imponer su discurso e implantar un modelo de lo que debe ser la nueva atención en salud mental sin que haya cambiado otra cosa que las medidas preventivas recomendadas, que incluyen el distanciamiento físico, y que en principio son transitorias puesto que la pandemia será temporal.

Se han publicado artículos en revistas del campo de la gestión y de las tecnologías aplicadas al campo de la salud, artículos periodísticos sobre el tema, entrevistas a responsables de gestión, editoriales en revistas de salud mental, entre otras.

El común denominador es una exhortación a la implementación masiva de las nuevas tecnologías en la atención en salud mental. Su justificación, la situación actual que incluye la recomendación de distanciamiento físico para evitar contagios. Pero como ya hemos dicho esta situación pasará y el distanciamiento físico se retirará. Entonces, ¿por qué tanta insistencia en esta implementación forzada? Vamos a analizar algunas cosas.

Si miramos lo que se ha publicado durante la crisis, vemos que ésta ha facilitado algo que algunos venían reclamando largo tiempo en sus trabajos. Ha facilitado la retirada de algunas barreras importantes que se señalaban habitualmente como dificultades para implantar ese modelo. Esas barreras eran fundamentalmente los profesionales clínicos y las barreras jurídico-legales. Ambas han cambiado de forma brusca en estos días. La exigencia ética y legal de mantener una atención pública y la recomendación sanitaria de guardar las distancias con los otros han facilitado las condiciones para ello.

Los clínicos son el objetivo central de la implementación de la teleasistencia por su papel crucial en la dispensación y el mantenimiento de la herramienta digital. Multitud de trabajos dan por sentada la equivalencia entre la atención presencial y la atención a distancia, pero muchos clínicos siguen manteniéndose escépticos y cuestionándola por diversos motivos que fundamentalmente tienen que ver con la relación terapéutica, la dificultad para evaluar adecuadamente la comunicación no verbal, la insuficiente investigación que evidencie sus supuestos beneficios, la insuficiente competencia y práctica para el manejo adecuado de ese instrumento, la falta de indicaciones homogéneas y clarassobre su uso según perfiles clínicos y de guías clínicas avaladas suficientemente, los problemas de confidencialidad y de seguridad, la falta de legislación específica sobre la responsabilidad profesional de su uso y sus potenciales consecuencias o los aspectos técnicos indispensables para cualquier forma de atención online.

Por otro lado, vemos como en EEUU o Australia, por poner dos ejemplos, se están retirando algunas normativas que regulaban la prescripción online, la recepción de tratamientos fuera de los lugares de origen o el acceso a tratamientos a través de aplicaciones populares. Y en Europa es esperable que esto ocurra, aunque más lentamente por la propia estructura de la UE a la hora de consensuar acuerdos transnacionales.

Si bien compartimos que las nuevas tecnologías han sido de ayuda en esta situación de crisis sanitaria permitiendo mantener el espacio de los servicios de salud mental como sostén para el cuidado de los pacientes, habría que preguntarse cuáles son los beneficios clínico-asistenciales de mantenerlo en el futuro como se viene reclamando en artículos y editoriales que rápidamente aplauden la situación y la califican de oportunidad, algo que recuerda a la teoría de la doctrina del shock de Naomi Klein.

El sentido original y genuino de la telesalud mental es el de atender a personas que residen en zonas aisladas o rurales con difícil accesibilidad al servicio de salud especializado (países muy extensos con demografías altamente desiguales como EEUU, China o Australia) y en países sin servicios sanitarios generalizados (países económicamente subdesarrollados). De ahí a extenderlo en función de criterios de preferencia del usuario (clientelismo) o de una dudosa mejor relación coste-beneficio va un trecho largo en el que median muchas variables.

Nuestro país pasa por ser uno de los mejores sistemas sanitarios públicos del mundo, con una aceptable distribución geográfica de los recursos sanitarios básicos. Sin duda, puede ser mejorable, pero existe un temor fundado en la experiencia previa de que implementar la telesalud mental puede ser a costa de empeorar o reducir la atención presencial, cuando lo que tenemos claro que hay que hacer es potenciarla y potenciar la formación de los profesionales.

Durante estos ajetreados últimos dos meses se han hecho comunes en las distintas redes públicas de atención a la salud mental según los dispositivos y servicios:


- la atención de seguimiento telefónico (teleconsulta), en ocasiones por videoconferencia.

- los tratamientos grupales por videoconferencia.

- la información de visitas por mensajería.

- el teletrabajo desde casa de los profesionales.

- las reuniones laborales por videoconferencia y aplicaciones de mensajería inmediata.

- la comunicación entre profesionales vía aplicaciones informales de mensajería inmediata.


Pero también se han constatado algunos problemas que se han producido derivados directamente de estos cambios y que no hemos visto que se hayan recogido en la mayoría de artículos revisados:


- consecuencias no previstas de la modificación del modo de establecer la relación terapéutica y de realizar el acto asistencial por el cambio de canal comunicativo (por ejemplo comunicación masiva de los pacientes por correo electrónico con profesionales o servicios, con la consecuente exigencia de inmediatez en las respuesta; o dificultad para el establecimiento de un vínculo emocional-afectivo entre paciente y terapeuta no conocido previamente).

- aumento de desigualdades en la atención a personas con bajos ingresos, con menor nivel educacional o con situaciones sociofamiliares precarias.

- pérdida de confidencialidad de datos muy sensibles como son los relativos a la salud mental (por ejemplo llamar a teléfonos de familiares, a veces los únicos disponibles en historias clínicas, y “bypasear” al paciente, o hacer constar información en el historial clínico con datos que el paciente no ha accedido activamente a dejar).

- menor seguridad en el cuidado de los datos personales de los pacientes (mayor vulnerabilidad de accesos ilegales a los datos, por ejemplo con el uso de plataformas de uso masivo como Zoom, Skype, Whatsapp o Facebook).

- difusión de los horarios laborales de los profesionales al hacerse telemáticamente la mayor parte del trabajo.

- desigualdad en la información recibida por parte de los profesionales al hacerse por medios informales y no legal ni normativamente regulados.

- falta de registro de actividades asistenciales con repercusiones legales posibles no aclaradas.

- importantes dificultades técnicas de los medios disponibles con interferencia en la actividad asistencial.

- falta de previsión y de protocolos adecuados por parte de los servicios de atención para realizar una actividad asistencial a distancia con el consecuente aumento de estrés y sobrecarga sobre los profesionales.


Si bien hemos podido leer las recomendaciones de la SEP para la telepsiquiatría, también hemos podido observar que en muchos lugares no se ha cumplido un mínimo de éstas. La urgencia de no dejar de dar atención pese a la situación y la clásica falta de rigor que vemos a veces en el campo de la salud mental, han hecho que se iniciaran acciones sin las condiciones mínimas requeridas. Grupos terapéuticos de Hospitales de Día con pacientes con riesgo de acting-out sin una previsión clara de las situaciones de urgencia ni un marco terapéutico establecido previamente sobre la nueva situación asistencial, seguimientos telefónicos de pacientes con graves dificultades para mantener una mínima conversación en persona y mucho menos telefónica, difusión de los horarios laborales con invasión del tiempo personal de los trabajadores, medios técnicos aún no suficientemente adecuados y que los profesionales muchas veces han tenido que aportar ellos mismos, falta de evaluación de las organizaciones sobre la actividad que se estaba realizando, son algunos de ellas.

Desde nuestro Grupo de Trabajo ya revisamos en 2018 algunas cuestiones problemáticas de la extensión de las nuevas tecnologías aplicadas a la salud mental, alertando de algunas implicaciones que no se estaban considerando suficientemente o al menos se estaban infravalorando. Éstas comprendían aspectos epistemológicos, económicos, legales, éticos, políticos y laborales. Por lo que hemos podido revisar no hemos visto demasiados artículos con una intención de analizar de forma crítica el tema. Algunos, como el de Aboujaoude y Gega o el de Stoll et al, ambos publicados este año en la revista Frontiers in Psychiatry, son excepciones a una masa de artículos casi repetidos tratando de evaluar eficacias definidas muy estrechamente y con un recubrimiento común de deslumbramiento tecnológico que no ayuda a la crítica reflexiva. No hemos visto ningún artículo que hable sobre el esfuerzo individual y colectivo tanto de profesionales como de usuarios del sistema sanitario que implican estos cambios de modelo de atención. Personas de edad avanzada (que sabemos que usan mucho menos internet) o con graves dificultades de comunicación tratando de integrarse en una esfera extraña a la suya habitual para comunicar e intentar resolver sus problemas de salud y más allá de esta. Hay que tener claro que cambiar de canal de comunicación implica cambios en la propia comunicación de los contenidos y en las propias dinámicas que se establecen entre los interlocutores. Y no hay ningún artículo que demuestre que el medio tecnológico vaya a ser mejor que el presencial, y sí hay muchos escrito de la relación entre la tecnologización creciente de la sociedad y el incremento de problemas de malestar psíquico y problemas de salud mental. Nos vienen a la cabeza las reflexiones sabias de Jaime Semprún o de Franco Berardi sobre los problemas emocionales y las dificultades para construir narrativas de las generaciones más jóvenes conformadas en mayor medida a través de medios tecnológicos que por relaciones vinculares significativas.

Por lo que hemos visto, algunos llevan tiempo esperando este momento. Realmente parece que lo ansiaban por lo que leemos en algunas opiniones “expertas”. Algunos incluso habían propuesto establecer niveles de evidencia hipotética para los dispositivos/apps de e-salud similares a los que existen para fármacos, pero en este último caso con muchos más estudios y metodógicamente más rigurosos. Y eso lleva tiempo. Pero como sabemos el tiempo es dinero, y en la época del turbocapitalismo hay que acelerar aún más los procesos productivos para rentabilizar el capital. Ahora ya pueden hablar de la atención sanitaria del futuro. Establecen sus pronósticos. Que si las consultas serán un 90% en formato telemático sin perder calidad alguna, que si se calcula que el 40% de la atención presencial pasará a ser telemática...


Pero si realmente queremos atender a las especificidades que incorporan las nuevas tecnologías en el campo de la salud mental, limitaciones y problemas incluidos e integrados, es imprescindible tener presentes estas cuestiones que se mantienen y que no han variado en absoluto desde nuestro anterior trabajo en 2018, y a las que se añaden nuevas cuestiones prácticas derivadas de esta crisis sanitaria.


PDF Actualización sobre telesalud mental durante la crisis del COVID-19

Comentarios al programa de Els Matins de TV3 del 12/5/2020 “la crisi econòmica pot afectar més les persones amb malaltia mental que el confinament”. 

https://www.ccma.cat/tv3/alacarta/els-matins/jordi-blanch-la-crisi-economica-pot-afectar-mes-a-les-persones-amb-malaltia-mental-que-el-confinament/video/6042453/ 

Después de ver el espacio dedicado por Els Matins de TV3 a la cuestión de la salud mental el pasado doce de mayo, se pregunta uno como puede seguir tan presente y erigirse como modelo de la atención que se presta en la actual Red en salud mental, un discurso psiquiátrico que evoca el infausto recuerdo de épocas anteriores a la Reforma psiquiátrica que vivió nuestro país en las últimas décadas del siglo pasado. 

Es un discurso psiquiátrico que asume el encargo ya desvelado por Foucault del control social y socava la capacidad de responsabilizarse de su estado a las personas con dificultades en el ámbito de la salud mental. Y lo hace despojándolas de la posibilidad de una mayor comprensión de los condicionantes psicosociales que concurren en su malestar y del contexto histórico biográfico que ha contribuido a su construcción. Un discurso que despoja de subjetividad a las personas que lo incorporan alienándolas en la pasividad y la dependencia hacia un sistema médico que se presenta con el poder de suministrar o no alivio a través de la prescripción. 
 
Las manifestaciones del sr. Álvarez, cap de psiquiatría del Hospital de Sant Pau, invitado a este espacio televisivo son, en este sentido, un libro abierto. Su utilización constante del concepto reduccionista médico-biológico de “enfermedad mental” para referirse a las problemáticas o trastornos de salud mental; el desprecio por los derechos llamando “indisciplinados por naturaleza” e “insensatos” a las personas que no “hacen caso a sus médicos” substituyendo así lo que debería ser una relación de cuidado por una relación de poder; la sorprendente acusación de “carencia de empatía” a los pacientes que no se vinculan a las relaciones de ayuda médica; la negación reiterada de la falta de recursos en los servicios públicos de atención en salud mental donde “no falta de nada y “todo el mundo puede encontrar lo que necesita”; la reducción de la intervención en SM a la importancia de la psicofarmacología; la estimulación de la relación de dependencia del psiquiatra al que por lo visto hay que llamar si se te ocurre “poner una lavadora a las tres de la mañana” para que te “ajuste la medicación”; la idealización de la figura del médico frente a las otras disciplinas que intervienen en el campo de la salud mental; la desubjetivación del paciente a partir de su estigmatización como “enfermo mental”, ignorándolo como interlocutor e intentando culpabilizarlo. “Patricia” la mujer que apareció con el rótulo de “paciente con trastorno bipolar”, fue infantilizada por todos los presentes que se dirigían a ella por su nombre de pila o incluso por su diminutivo. Y fue ignorada cuando planteó la única pregunta inteligente que se hizo en el programa: ¿Cómo se mide el sufrimiento de una persona? ¿Cuál es el ‘barómetro’ para saber si hubiera necesitado la ayuda de una prescripción de’ paseo terapéutico’ en el confinamiento? “No se los podemos dar a todos” fue la respuesta que le dieron y que el sr. Álvarez remató con una culpabilizadora y confusa oda a la “libertad” que según él representa la perspectiva “altruista” del confinamiento obligatorio. Homogeneización, culpabilización y control. 

El sr. Blanch, director del Pla director de Salud Mental, en sus intervenciones mencionó tan tímidamente los “recortes” en salud del 2008, que no quedó claro si fue una afirmación o un “lapsus”, de la misma manera que su expresión “vamos justos en recursos” sonó más bien a “los recursos son los justos”, quizás para no corregir la arrogancia del sr. Álvarez. Compitió, eso sí, por ver quién usaba más veces el término “enfermedad mental “en sus exposiciones. Su ausencia física del plató con el que estuvo conectado telemáticamente parecía una metáfora del “confinamiento” en el que se encuentra la Política en Salud Mental incapaz de definir un modelo de atención que sobre el papel se describe como biopsicosocial y de perspectiva comunitaria, y que en la práctica parece rehén de la medicalización y el hospitalocentrismo. 

¿Y dónde estuvo el periodismo? Toda la puesta en escena reveló notoriamente la renuncia mayoritaria del periodismo televisivo a tener pensamiento propio, plantear interrogantes interesantes y ayudar a construir una opinión pública informada y crítica. 

La entrevista merecería ser expuesta algún día en un museo en el marco de una exposición que desvelara el dispositivo del discurso más reaccionario de la psiquiatría reduccionista al estilo de lo que el colectivo feminista Las Insumisas https://www.tabakalera.eu/es/maso-et-miso-vont-en-bateau-pour-memoire hizo con la emisión de la cadena de televisión francesa Antenne2 en diciembre de 1975, y en la que el presentador Bernard Pivot invitó a Françoise Giroud, Secretaria de Estado de Asuntos de la Mujer,. “Ninguna imagen televisiva quiere ni puede representarnos. Nosotras nos expresamos con el vídeo”, fue el grito de guerra de este colectivo. 

Vaya Maratón de TV3 sobre salud mental nos espera el año que viene!

Apreciats socis i sòcies,

Fa uns dies ens comunicàvem amb vosaltres en aquests primers moments de la crisi sanitària desitjant-vos salut a vosaltres i al vostre entorn. També eren paraules per avançar el nostre compromís de treball enfront del que estem vivint.

En aquest context d'excepcionalitat s'estan prenent decisions que comporten la reorganització dels serveis i la forma d'atendre. Això implica canvis que afecten de manera profunda als professionals i a la tasca que fem: horaris de cap de setmana, augment d'hores, difuminació entre els horaris de treball i personals, mobilitat entre serveis depenent de les contingències a cada entitat, l'adaptació continuada a una reconfiguració dels serveis extrema i canviant, una implementació forçada de les noves tecnologies sense una adequada dotació dels recursos materials necessaris, etc. Tot això sense, moltes vegades, disposar dels materials de protecció adequats i sense aclarir les condicions retributives. Com a associació de professionals ens preocupa que les situacions d'excepcionalitat es converteixin en la norma. Creiem que els esforços extraordinaris dels professionals s'han de compensar adequadament i no afavorir la precarització i la devaluació de la nostra feina i de les condicions en les quals es duu a terme. Entenem que la solidaritat passa per la defensa d'un sistema públic de salut ben dotat de recursos humans i materials i pel respecte i valoració dels professionals que hi treballen per tal d'exercir una atenció de qualitat.

Per tot això, hem decidit emprendre un seguit d'accions que us volem transmetre per tal d'animar-vos a participar.

1. En l'àmbit estatal hem conformat un grup de treball que analitza l'impacte de la pandèmia de coronavirus en la salut mental de la població i del conjunt de serveis de la xarxa pública de salut mental. Aquest grup de treball ja ha iniciat la tasca.

2. Donada la particularitat de cada territori pensem que és important crear un grup de treball amb socis/es de Catalunya per descriure i reflexionar sobre els efectes de la crisi sanitària en la salut mental col·lectiva, en el model d'atenció en la xarxa pública, en la tasca directa dels professionals, etc. Es tracta d'un grup obert als socis, amb reunions per vídeo-conferència i freqüència, probablement, mensual. És molt important la diversitat territorial i de professions. Per participar podeu enviar un e-mail a Aquesta adreça de correu-e està protegida dels robots de spam.Necessites Javascript habilitat per veure-la.. La primera reunió està prevista pel dilluns 27 d'abril, de 18:00 a 20:00 hores.

3. Hem creat una bústia "Aquesta adreça de correu-e està protegida dels robots de spam.Necessites Javascript habilitat per veure-la.". Estem molt interessats en la vostra experiència i la vostra opinió sobre aquelles situacions que esteu vivint als entorns professionals, tant aquelles que valoreu que ajuden a atendre millor com, al contrari, aquelles situacions que us afecten, preocupen i considereu que cal compartir per trobar respostes col·lectives.

Un dels nostres objectius és ser capaços de transmetre a les administracions allò que és rellevant per a l'assistència, pels professionals i pels equips que la desenvolupem. Treballarem per incrementar el diàleg amb l'administració pública, tant amb el Departament de Salut mental i Addiccions, com amb l'Ajuntament de Barcelona. Tot i que ja tenim canals d'interlocució establerts, pensem que la situació actual requereix una major col·laboració i diàleg.

Pensem que la nostra veu com a professionals és més indispensable que mai. Anima't a participar.

Rebeu la nostra càlida salutació,

ACPSM-AEN
Aquesta adreça de correu-e està protegida dels robots de spam.Necessites Javascript habilitat per veure-la.

Cómo puede afectarnos la situación de confinamiento por el coronavirus. 

Reflexiones desde la Salud Mental con una mirada particular a la adolescencia. 
Jorge Tió1 

1 Psicólogo clínico, psicoanalista (SEP-IPA). Referente del Área adolescencia y psicoterapeuta del EAM de la Fundación Sant Pere Claver-Servei Català de la Salut, vocal de la Junta de la ACPSM-AEN Catalunya. 

Una situación de emergencia como la que estamos viviendo nos afecta de forma ineludible, en lo personal, en nuestras relaciones y, obviamente, lo está haciendo en todo el cuerpo social. Está por ver qué mundo nos encontraremos, que mundo seremos capaces de ir reconstruyendo cuando la situación de emergencia se supere, pero mientras tanto estamos todos afectados viviendo los prolegómenos de una transición hacia no se sabe dónde. Cada persona desde su particular forma de ser, desde sus fragilidades y sus fortalezas vivirá esta situación de una forma diferente. Un buen momento para tomar mayor consciencia de que la salud mental es cosa de todos y de que nuestro bienestar depende de nuestra capacidad de cuidarnos a nosotros mismos y entre nosotros. Es justamente el cuidado lo que está en la base de la existencia de estructuras sociales que sirvan para el desarrollo y el bienestar de los individuos que las formamos. La reflexión que sigue intenta poner especialmente el acento en la situación de los y las adolescentes que paralelamente están viviendo también su particular proceso de transición entre la infancia y la adultez. 

La situación de encierro. 

En función de nuestras características personales la situación de confinamiento obligado puede estar más cerca de resultarnos agradable, claustrofilia o desagradable, claustrofobia. 

La situación concreta en la que mantenemos el confinamiento, características de la vivienda, personas con las que se convive va a influir de forma determinante estableciendo notables diferencias, pero también lo hace nuestra personalidad. 

Si predomina la claustrofilia encontraremos más posibilidades de adaptación a la situación. La casa está más cerca de vivirse como refugio, lugar en el que estar a salvo y sentirnos seguros. Los niños y los adultos pueden tender a vivirlo así, y algunos adolescentes también. El riesgo de la claustrofilia surge cuando se pone al servicio de alejarnos excesivamente de la relación con los otros y con el mundo que también necesitamos para vivir, aislándonos en “nuestra cueva”. Por eso los padres que conviven con adolescentes con esta tendencia deberán ayudarlos a que no se exacerbe una desconexión con la realidad, permitiendo y tolerando por un lado que estén la mayor parte del tiempo en su habitación pero proponiendo también actividades compartidas que impliquen relación, como puede ser en las comidas, conversaciones, juegos, tareas domésticas compartidas, etc… La creatividad de cada grupo familiar puede aquí desplegarse, y la existencia de complicidades e intereses compartidos entre padres e hijos facilitarlo. Se puede desde ver una película juntos hasta crearla en un improvisado equipo de rodaje aprovechando la facilidad que la tecnología nos proporciona. 

Si no es así de entrada puede ser un buen momento para conocerse mejor y explorar la posibilidad de compartir a través de la conversación. Las propuestas dirigidas a hijos e hijas adolescentes deberían apelar más a su parte adulta, haciéndoles sentir que se cuenta con ellos, que no tratándoles como niños y niñas que “deben” hacer tal o cual cosa porque lo dicen los padres. Para ello puede ser de ayuda poder tolerar sus negativas más como sucede con la elección de un adulto, que nos puede decepcionar o entristecer, que tratarlas como el comportamiento de un niño desobediente al que hay que obligar. 

“Las propuestas dirigidas a hijos e hijas adolescentes deberían apelar más a su parte adulta, haciéndoles sentir que se cuenta con ellos, que no tratándoles como niños y niñas que “deben” hacer tal o cual cosa porque lo dicen los padres”. 

Si la casa tiende a ser el refugio para el niño y el adulto, para el adolescente en proceso de transición entre “la casa de sus padres” y la que será la suya propia si todo va suficientemente bien, el refugio es la habitación. Las actividades “en la habitación” del adolescente también pueden estar más orientadas a la desconexión – videojuegos, visionado de películas o series - o a la conexión con sus intereses desde su curiosidad. Una conexión que estaría bien estimular si observamos que al adolescente le cuesta más hacerlo de forma autónoma. Conversar sobre sus intereses puede ayudar a guiar una búsqueda de contenidos a través de la web que pueda ser nutritiva, o como mínimo ayudar a que esos intereses se vayan construyendo, incluso si tiene que empezar a hacerse desde el reconocimiento de que son escasos. 

Cuando en cambio lo que predomina es la claustrofobia la situación puede ser un poco más difícil de manejar. Las personas con esta tendencia viven la casa como un lugar incómodo que puede llegar a resultar asfixiante. La imposibilidad de salir al exterior puede volverse muy difícil de resistir, y en algunos casos con dificultades especiales, como sucede en personas con discapacidad mental o trastornos como los del espectro autista o con importantes alteraciones conductuales, la posibilidad de conseguir la prescripción de “paseos terapéuticos” a través de los profesionales responsables de su tratamiento deberá considerarse como una alternativa a tener en cuenta. 

Para mitigar la claustrofobia son válidas las recomendaciones generales que se están comunicando estos días a través de las redes sociales. El establecimiento de rutinas, el ejercicio físico, cuidar las horas de sueño – ni demasiado, ni demasiado poco – y la alimentación, prevenir la hiperactividad que puede darse por ejemplo con el teletrabajo y poder poner límites dando espacio al descanso, al entretenimiento, y al cultivo de nuestros intereses, estableciendo transiciones entre una actividad y otra. Establecer diferencias entre los días de la semana haciendo por ejemplo que en los fines de semana no se siga la misma rutina que entre semana, o que un jueves no sea exactamente como un miércoles. Y mantener el contacto con nuestras relaciones. Son recomendaciones que pueden ayudar a manejar mejor la sensación de un tiempo y un espacio que se puede volver oprimente y desvitalizarnos. 

“El establecimiento de rutinas, el ejercicio físico, cuidar las horas de sueño y la alimentación, prevenir la hiperactividad que puede darse por ejemplo con el teletrabajo y poder poner límites dando espacio al descanso, al entretenimiento, y al cultivo de nuestros intereses, estableciendo transiciones entre una actividad y otra. Establecer diferencias entre los días de la semana. Y mantener el contacto con nuestras relaciones.” 

A los adolescentes con esta tendencia va a haber que ayudarlos más a seguir estas recomendaciones, con paciencia y empatía como primer paso. Poder escuchar y permitir que el malestar se comparta es siempre una precondición a la búsqueda de soluciones. Nadie escucha un consejo si no se ha sentido escuchado antes. Y muchas veces es lo único – y no es poco – que podemos ofrecer a la persona que sufre. 

Aquí cobra también especial importancia la utilización de las tecnologías para realizar esas “salidas” que ahora básicamente sólo pueden ser virtuales. La comunicación con amigos, familia y relaciones significativas cobra especial importancia. Algunos adolescentes viven la situación de confinamiento como algo que tiende a igualarnos a todos, disminuyendo sus sentimientos de inferioridad, por lo que puede ser una oportunidad para que se animen a ponerse en contacto con gente a la que no se atrevían a dirigirse. Es una ocasión para revisar la agenda de contactos y conectar con personas con las que a lo mejor hacía tiempo que no hablaban. Desde este punto de vista estimular esas conexiones puede ser de ayuda también en los casos en los que el adolescente no muestre autonomía para hacerlo por su cuenta. 


Relaciones y convivencia. 

Si la casa puede ser nuestro refugio o nuestra cárcel, las ventanas y los balcones sí se han erigido estos días en un símbolo unívoco de nuestra necesidad de relación y comunicación. La situación de emergencia ha estimulado la solidaridad social, poniendo más en evidencia su valor y el daño que un funcionamiento esencialmente basando en las ganancias económicas de unos pocos ha hecho a nuestro tejido social. 

Pero en la situación de confinamiento y en función de nuestras características personales y la calidad de los vínculos que tenemos con las personas con las que nos ha tocado convivir las cosas pueden ser muy diferentes. Leemos que las tasas de separaciones de pareja tras el confinamiento en China han aumentado considerablemente, pero la convivencia también puede ser una oportunidad para el descubrimiento mutuo como les está pasando a muchos padres con sus hijos pequeños con los que la relación estaba marcada por la ausencia impuesta por una actividad laboral demasiado exigente. 

Así el acompañamiento y la presencia de los otros puede ser muy agradable o transformarse en ocasiones en algo difícil de resistir. La atención a las situaciones de maltrato y/o de violencia intrafamiliar cobra aquí especial importancia, obligándonos a tener en cuenta los recursos asistenciales que siguen funcionando para pedir ayuda y que se consideran esenciales. 

“Así el acompañamiento y la presencia de los otros puede ser muy agradable o transformarse en ocasiones en algo difícil de resistir”. 

Sin llegar a estos extremos poder manejar la convivencia dosificando adecuadamente los momentos compartidos de aquellos en los que se prefiere estar solo es importante. Es importante para todos pero trascendental en la adolescencia, cuando se da una tendencia natural a separarse de los padres. La habitación cobra aquí de nuevo especial relevancia. Respetarla resulta más perentorio todavía en el confinamiento cuando la convivencia forzada reduce nuestros espacios de intimidad. 

En las relaciones en general y especialmente entre padres e hijos es normal la tendencia a usar al otro para encontrar alivio cuando sentimos malestar. En el mejor de los casos esto se logra a través de la comunicación, expresando verbalmente nuestros sentimientos a la búsqueda de la comprensión y el acompañamiento del otro. Pero los niños expresan su malestar muchas veces a través de la comunicación no verbal y en ocasiones disfuncionalmente con comportamientos que tienden a generar rechazo o agotamiento en los padres. La única posibilidad de acompañar la rabieta de un niño es en ocasiones simplemente estar ahí, resistir sus “agresiones” y estar disponible para cuando sus capacidades de apego se recuperen y se pueda dirigir hacia nosotros de nuevo esperando consuelo. 

También les pasa a algunos adolescentes que no han desarrollado todavía capacidades más comunicativas de relación. Pero en este caso ya no tenemos delante un pequeño al que podría ser fácil contener físicamente. Como padres va a ser importante en estos casos, aceptar nuestras limitaciones, contener la rabia que se puede sentir y no entrar en una guerra por modificar el comportamiento alterado de nuestros hijos. Habrá que poner límites claros por supuesto a las conductas que impliquen daño hacia otros o hacia ellos mismos, pero puede ser de ayuda reconocer también que a veces no sabemos qué hacer, que también podemos estar cansados y necesitar cuidados. 

“La única posibilidad de acompañar la rabieta de un niño es en ocasiones simplemente estar ahí, resistir sus “agresiones” y estar disponible para cuando sus capacidades de apego se recuperen y se pueda dirigir hacia nosotros de nuevo esperando consuelo.” 

Si se producen situaciones de conflicto y discrepancias va a ser importante utilizar todo nuestro arsenal de paciencia y comprensión para poder llegar a entender el punto de vista del otro, negociar y poder alcanzar acuerdos. Cuando esto no es posible y estalla la discusión conviene poder pararla y esperar a otro momento para poder hablar con más calma. Cuando estamos alterados no podemos pensar con toda nuestra capacidad cognitiva y no es el mejor momento para esperar que se nos ocurran buenas ideas. La discusión puede generar escaladas de malestar que conduzcan a comportamientos agresivos o a la violencia. Es muy necesario frenar las escaladas. 

“La discusión puede generar escaladas de malestar que conduzcan a comportamientos agresivos o a la violencia. Es muy necesario frenar las escaladas”. 

Algo importante a tener en cuenta en los conflictos de convivencia es la capacidad de perdonar y de pedir perdón. Somos humanos y en ocasiones nos dañamos sin querer, perdemos la paciencia, podemos ser intolerantes o excesivamente exigentes, en ocasiones egoístas o desatentos. Poder reconocer los errores y pedir perdón ofrece al adolescente un buen modelo de relación. Algo con lo que poder identificarse, lejos de los ideales de perfección que nos pueden torturar culpabilizándonos, o del discurso de las relaciones de poder que impregna nuestra sociedad y para el que reconocer los errores es signo de debilidad. 

Pero para poder pedir perdón, por supuesto hay también que saber perdonarse. Saber perdonar supone no quedar atrapados por el reproche o el resentimiento, haciendo de la culpa una pesada compañera de viaje. Y en el caso de niños y adolescentes saber apreciar los gestos de comunicación no verbal que expresan esas ganas de ser perdonados. Pedir perdón y perdonar son aptitudes que están en la base de la capacidad de reparación, fundamental para poder relacionarnos en un mundo real en el que la frustración y la decepción son inevitables. 

Las mismas recomendaciones generales del apartado anterior pueden ayudar a reducir el malestar emocional y por ende los conflictos en las relaciones que pueden ser su corolario. 

Soledad. 

El confinamiento nos enfrenta a una experiencia de soledad, algo que resulta más evidente para las personas que les está tocando vivirlo solas en sus domicilios. Pero la soledad es una vivencia que también se puede sentir rodeado de otros. 

La soledad y la disminución de actividades que nos acompañan o distraen nos confronta con una experiencia de un potencial mayor contacto con nosotros mismos, y un (re)descubrimiento de nuestro cuerpo. Esta conexión con nosotros mismos puede abrir puertas al autodescubrimiento, a la elaboración mental, a la reflexión, a la creatividad y al autocuidado. Pero en las personas en las que esto resulta difícil – como por ejemplo en algunas personas con trastornos mentales - se pueden poner en marcha de forma involuntaria mecanismos de desconexión emocional, que acaben provocando estados de desorientación o sensación de irrealidad. En estos casos la ayuda de los otros resulta esencial, pues es a través de la relación con los otros que se puede restablecer un mínimo de orientación o volver a conectar con la realidad. Las recomendaciones generales que se están repitiendo en cada apartado tienen aquí esa función. , sin dejar nunca de estimular la aparición de una iniciativa propia a la hora de tomar las decisiones. Poder compartir al máximo con el otro la elaboración y la toma de decisiones en cuanto a qué es lo más conveniente estimula su crecimiento, hasta el nivel de autonomía que sea posible alcanzar. No contar con el otro puede agravar las dificultades pues enviamos un mensaje de incapacitación que resulta iatrogénico. El contacto a través de la relación también es un potencial antídoto para mitigar la sensación de irrealidad que podría acabar desembocando en descompensaciones más francas en el caso de personas con trastorno mental. 7 

“Cuando la persona no se puede orientar desde su interior, decidiendo qué necesita, qué quiere o cómo cuidarse deben ser los cuidadores los que ofrezcan con tacto y con respeto propuestas que tengan en cuenta esos tres aspectos.” 

Aunque no sólo sucede en la adolescencia es especialmente en esta etapa cuando la falta de recursos internos puede hacer más difícil salir del aburrimiento. El adolescente con dificultades no encuentra en ocasiones otra forma de salir del aburrimiento que no sea a través de la excitación, las drogas o en ciertos casos la violencia. En la situación de confinamiento la mayoría de estas posibilidades no están a disposición por lo que si no se encuentran formas de salir del aburrimiento más creativas con ayuda de los progenitores, el adolescente puede acabar refugiándose en estrategias disfuncionales como forma de conseguir una mayor desconexión del malestar. La utilización abusiva de las aplicaciones tecnológicas que favorecen la desconexión puede jugar aquí ese papel. Es bueno saber entonces para los padres que este comportamiento no puede sólo abordarse desde la prohibición sino que debe acompañarse de la ayuda para construir maneras alternativas para salir del aburrimiento. 

La soledad puede exacerbar también el contacto con sentimientos difíciles, la tristeza, la angustia, la impotencia, el miedo, el sentimiento de vacío o la dificultad de encontrarle un sentido a la vida. Como siempre los sentimientos difíciles necesitan ser aceptados para poder ser transformados a través de la elaboración personal o la comunicación con los otros, pero en ocasiones pueden desbordarnos. Para algunos adolescentes el uso o el abuso de la droga es una manera de manejar un malestar insoportable. Las drogas funcionan así a modo de automedicación, con la triste “ventaja” de que permiten la negación de la necesidad, pues su consumo es habitualmente racionalizado a través de la idea de libertad. Se dan así en el confinamiento las condiciones para buscar estrategias alternativas menos dañinas como incluso puede llegar a ser la administración de una medicación psicofarmacológica. La medicación no deja también de ser una “droga”, una substancia química, pero su administración es un acto de relación que implica el cuidado, el reconocimiento de la necesidad y el reconocimiento del otro, elementos que si son negados impiden al adolescente seguir creciendo. 

“La ausencia de drogas en el confinamiento puede ser una oportunidad para reconocer el malestar que la abstinencia desvela.”

En casos más extremos las conductas autolesivas, como los cortes autoinflingidos, también pueden aparecer como una conducta de mitigación de un malestar insoportable. Sabemos que justamente las situaciones de encierro y soledad hacen más probable su aparición en personas especialmente vulnerables. A la persona que se autolesiona le resulta muy difícil comunicar su malestar tanto por la dificultad de representárselo mentalmente como por la desconfianza que tiene en la posibilidad de recibir alivio a través de la relación con el otro. Cuando tristemente la situación de confinamiento nos enfrente a esta problemática con nuestros hijos la respuesta debe priorizar el cuidado, atendiendo las heridas físicas y buscando ayuda especializada para atender el malestar emocional que subyace. 

Cuando el sentimiento de soledad puede tolerarse se abre la puerta al crecimiento personal. El contacto elaborativo con uno mismo también puede estimularse con actividades que lo potencien, desde juegos en los que lo personal, los gustos propios, las fantasías, la imaginación, tenga un papel protagonista hasta en todas las actividades relacionadas con la narrativa, escribir notas, reflexiones, un diario, cuentos, poemas, historias. 

Miedo a la enfermedad, pérdidas y duelos. 

La situación de confinamiento surge como respuesta ante la amenaza de la enfermedad y el desbordamiento de los servicios sanitarios. El sentimiento de miedo nos conecta con el peligro y nos permite activar respuestas para protegernos y cuidarnos. Y eso nos permite darle sentido a lo que estamos haciendo. Pero el miedo también puede desbordarnos y activar estrategias defensivas disfuncionales o transformarse en angustia. 

En la infancia el miedo tiende a activar los sistemas de apego y la búsqueda de ayuda en las figuras parentales. No siempre ocurre lo mismo en la adolescencia, pues en esta etapa están activos procesos de separación e individuación por lo que pedir ayuda puede confundirse fácilmente con la idea de seguir siendo un niño dependiente de sus progenitores. La capacidad de diferenciar la ayuda de la dependencia es un logro madurativo que no siempre se alcanza suficientemente con la adultez. Por eso y por otros rasgos de inmadurez que hacen que al adolescente siempre le cueste más valorar los riesgos y asumir conductas de prevención, en estas edades pueden aparecer actitudes negadoras o minimizadoras del riesgo. Puede ser difícil para el entorno que acompaña al adolescente convivir con estas actitudes en una situación que está demostrando de forma tan inquietante los límites de nuestros sistemas de cuidado y en la que todos estamos sintiendo miedo en mayor o menor grado, miedo a la propia muerte o a la de nuestros seres queridos. Cuanto menos miedo siente el adolescente, más miedo siente su entorno ante sus conductas de riesgo. 

¿Cómo poner límites sin perder la actitud cuidadora? Será importante responder con la firmeza adecuada a las conductas que niegan los riesgos, y al mismo tiempo recordar las dos características esenciales que la manera de poner los límites a partir de la adolescencia debe reunir: que sean razonados incluyendo las explicaciones y la pedagogía necesarias y que sean razonables, es decir que tengan en cuenta las características de la situación particular, escuchando a los y las adolescentes para ponernos en su lugar y valorar la posibilidad de flexibilizarlos o argumentar mejor la necesidad de mantenerlos. Finalmente los padres y los cuidadores también tenemos límites y a partir de la adolescencia nos enfrentamos al hecho de no poder imponer por la fuerza la conducta que por los motivos que sean pensamos que sería adecuada. 

Para modular el miedo puede ser importante dosificar nuestro contacto con la información sobre la pandemia atendiendo al riesgo de sobresaturación que podría llegar a agotarnos. Una información suficiente puede contribuir a rebajar el grado de incertidumbre, pero su exceso máxime teniendo en cuenta que la novedad del problema está desbordando a todos, puede ser contraproducente. Al igual que nuestro sistema inmunitario reacciona en ocasiones con excesiva intensidad ante los agentes infecciosos dañando también nuestro cuerpo, la mente puede sobrerreaccionar ante el peligro alimentando la espiral del miedo. De nuevo, las recomendaciones generales para el confinamiento nos pueden ayudar aquí a desconectar temporalmente, a descansar o a conectarnos con nuestras capacidades más fuertemente para estimular la confianza y la esperanza. 

Cuando el miedo nos desborda es importante poder pedir ayuda, y aquí el contacto con nuestras relaciones se hace perentorio, especialmente para las personas que están pasando solas el confinamiento. Saber que podemos contar con alguien, puede ser suficiente para sentirnos más aliviados más allá de la utilización que hagamos de la relación. El confinamiento nos hace ser más conscientes de todo lo que nos aporta la existencia de relaciones de confianza y del daño que provoca su ausencia. El miedo como fenómeno colectivo a nivel social nos hace además más dependientes y susceptibles de aceptar la falsa seguridad de propuestas autoritarias. 

“El miedo como fenómeno colectivo a nivel social nos hace además más dependientes y susceptibles de aceptar la falsa seguridad de propuestas autoritarias.” 

La situación de confinamiento y la incertidumbre que se cierne sobre el futuro inmediato nos confronta con la experiencia de la pérdida y su amenaza. Por un lado están las pérdidas temporales a las que nos somete el confinamiento por el otro, las pérdidas que pueden consumarse como ocurre en las dolorosas situaciones en las que fallece un ser querido. La imposibilidad de acompañarnos en estos momentos lo hace todo más difícil y son valiosos los esfuerzos que se están haciendo por paliar a través de la comunicación telemática esta triste distancia en las despedidas finales. Para los adolescentes enfrentarse al sentimiento de la pérdida en una etapa atravesada por los duelos de la infancia no siempre es fácil. Por eso conviene estar atentos cuando se viven estas situaciones a las manifestaciones indirectas del dolor depresivo que revelan la utilización de estrategias defensivas, como pueden ser la irritabilidad, el aumento del aislamiento o de la tendencia a la desconexión. Poder pensar en la posibilidad de que tras estos comportamientos se encierren sentimientos dolorosos abre la puerta a la posibilidad de la comunicación y la empatía. La convivencia obligada de estos días puede ser una oportunidad para “acompañarnos en el sentimiento”. Supone un esfuerzo como progenitores atender el sufrimiento depresivo de nuestros hijos adolescentes cuando también estamos conmovidos, en una etapa vital que también puede estar marcada por los duelos de la edad, el paso del tiempo, las propias pérdidas, el crecimiento de los hijos, y en esta situación en particular la posible pérdida e incertidumbre sobre nuestra capacidad económica y de trabajo. La posibilidad de compartir nuestro propio sufrimiento y preocupaciones con nuestros hijos adolescentes de forma comunicativa puede contribuir entonces a romper círculos viciosos de reproches mutuos, les ofrece una visión más realista sobre nuestra vulnerabilidad y les muestra la vía de la comunicación y el apoyo. 

Epílogo 

La situación de confinamiento y distanciamiento social para prevenir la propagación descontrolada de la pandemia nos está llevando paradójicamente a una mayor consciencia del valor de la relación con los otros, del autocuidado y de los sistemas sociales de cuidado. Está por ver si esta experiencia podrá jugar también el papel de una vacuna que nos recuerde cuando el confinamiento se pueda revertir, la importancia de estos aspectos “esenciales”. Cuando el virus del individualismo, de la exigencia de beneficios monetarios, del abuso y de la explotación de los otros y de nuestro medio ambiente vuelva a dirigir con la impunidad habitual las políticas de nuestro pequeño mundo que permiten entre otras cosas que cada año mueran seis millones de niños menores de cinco años por hambre según datos de la FAO. La esperanza y la confianza son sin duda los sentimientos que mejor nos pueden acompañar en estos momentos y darnos fuerza para exigir los cambios que el ser humano se merece cuando el confinamiento termine. Construir así un mundo más común al que los adolescentes se sigan sintiendo animados a sumarse y mejorar con sus aportaciones. 

Barcelona, 29 de Marzo de 2020.